Pernyataan Bersama

PERNYATAAN BERSAMA

CALON KEPALA DESA DUKUHMULYO

TAHUN 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama                                 : ..............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir    : ..............................................................................................

Jenis Kelamin                   : ..............................................................................................

Agama                               :...............................................................................................

Pekerjaan                         : ...............................................................................................

Alamat                               : ................................................................................................

Selanjutnya disebut  sebagai Calon Kepala Desa Dukuhmulyo Tahun 2012.

Nama                                 : ..............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir    : ..............................................................................................

Jenis Kelamin                   : ..............................................................................................

Agama                               :...............................................................................................

Pekerjaan                         : ...............................................................................................

Alamat                               : ................................................................................................

Selanjutnya disebut  sebagai Calon Kepala Desa Dukuhmulyo Tahun 2012.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.        Bersedia dan atau berkewajiban melaksanakan dan mentaati tata tertib pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Dukuhmulyo Tahun 2012, dengan penuh tanggung jawab.

2.        Bersedia dan atau berkewajiban serta berperan aktif menjaga, keamanan, ketertiban, dan kelancaraan dalam proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Dukuhmulyo tahun 2012.

3.        Bersedia dan atau berkewajiban mengendalikan diri dan mencegah masa pendukung saya jika akan terjadi provokatif yang akan melakukan tindakan anarkis dalam proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Dukuhmulyo Tahun 2012.

4.        Jika terjadi tindakan anarkis baik yang dilakukan secara individu, kelompok, dari masa pendukung saya,  maka yang bertanggung jawab secara hukum adalah individu, kelompok, dan atau saya sebagai Calon Kepala Desa Dukuhmulyo Tahun 2012.

5.         Saya mengutuk, mencegah, dan melarang terjadinya peristiwa jual beli surat undangan pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Dukuhmulyo Tahun 2012.

6.        Jika terjadi peristiwa jual beli surat undangan pemilih dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Dukuhmulyo  Tahun 2012, maka akan ditindak secara hukum  oleh Pejabat yang berwenang.

7.        Jika Terbukti terjadi peristiwa jual beli surat undangan pemilih, maka yang bersangkutan hak pilihnya dianggap gugur (tidak bisa mengunakan hak pilihnya).

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat bersama dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar kesepakatan ini bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.

                                                                                                   Dukuhmulyo, 30 Oktober 2012

Yang Membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa

                                                SIDIK                                       SISWATI

SAKSI-SAKSI

NO	NAMA	JABATAN	TANDA TANGAN
1	H. SURONO	KEPALA DESA	1
2	SUTOMO	KETUA BPD	2
3	HENING EKO P	KETUA PANITIA	3